ПСИХИЧЕСКИЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Наиболее многочисленны, связаны с нейродинамическими нарушениями сформировавшихся или формирующихся условно-рефлекторных (реже глубинных, подкорковых) стереотипов половой сферы и характеризуются неустойчивостью сексуальных проявлений (эрекций, эякуляций и др.) в прямой зависимости от внешней обстановки (типична диссоциация между сохранностью спонтанных и резким ослаблением адекватных эрекций при готовности партнеров к половому акту) или наличием половых извращений (перверсий) — болезненных нарушений направленности полового влечения и (или) условий его удовлетворения.
Все расстройства психической составляющей копулятивно-го цикла разделяются на вторичные, обусловленные неврозом, психопатией или психозом (чаще шизофренией), угрозой существованию субъекта (синдром дезактуализации половой жизни при подозрении на наличие злокачественной опухоли), резкой инвапидизацией (вследствие потери зрения, ампутации ног и т. п.), и первично-сексологические (при непосредственной специфической дезорганизации именно сексуальной сферы), к которым относятся и половые извращения.
Диагностика вторичных половых расстройств основывается на присоединении сексопа-тологических симптомов к ранее обозначившейся клинической картине основного заболевания — невроза, психопатии, психоза и др. Так, для неврастении характерны вначале (в гиперстенической стадии) ускоренная эякуляция, затем учащенные, но быстро прекращающиеся эрекции и в гипостени-ческой стадии—снижение либидо в сочетании с ослаблением эрекций и вторичным анэякуляторным феноменом.
Течение, прогноз определяются характером основного заболевания, при неврозах полное восстановление достигается чаще, чем при психопатиях.
Лечение наряду с устранением этиологических факторов и воздействием на патогенетические механизмы основного заболевания должно с момента выявления сексопатоло-гических отклонений предусматривать систему психотерапевтических воздействий, направленных на сексуальную реабилитацию (раскрытие каузального генеза, выработка оптимальных приемов осуществления интимной близости и др.), при необходимости—симптоматические медикаментозные средства, применение метода ЛД (локальная декомпрессия).
Этиология первично-сексологических расстройств психической составляющей: обусловленные неблагоприятным стечением обстоятельств ситуационные неудачи (например, при попытках интимной близости в неподходящих условиях), сексуальная психотравматизация (внезапное выявление отталкивающих подробностей интимного туалета или физического облика партнера, действия партнера, выходящие за рамки диапазона приемлемости и др.). Предрасполагающие факторы—черты сенситивности, повышенная впечатлительность и ранимость личности.
Патогенез. Образуются сверхпрочные условно-рефлекторные комплексы, натуральные сексуальные раздражители превращаются в условный тормоз. Наиболее часто формируется «невроз ожидания неудачи»; например, неудача первой в жизни попытки к сношению, предпринятой в неблагоприятных условиях, порождает страх повторения неудачи и приводит к формированию порочного круга, когда каждая последующая попытка при неуклонно нарастающей тревожности сначала делает все менее вероятной, а затем полностью исключает благоприятное завершение интимной близости. На заключительных стадиях при латентной дефицитарности структуры личности могут сформироваться стойкие реактивные депрессии, ипохондрические и другие синдромы.
У мужчин (чаще молодых с незначительным сексуальным опытом или без такого опыта) в зависимости от формы первой неудачи исходным симптомом обычно становится ожидаемый и, как правило, неуклонно материализующийся страх преждевременной эякуляции (вплоть до семяизвержения, наступающего до соприкосновения половых органов) или, напротив, ненаступления эякуляции (анэякуляторный феномен), слабости эрекции. С течением времени независимо от первого проявления возникают новые сексопатологические симптомы—ослабление либидо и др. и формируется които-фобия. У женщин наиболее частыми первичными половыми расстройствами являются фригидность и вагинизм (см. ниже). Обычно первичные сексопатологические феномены по мере прогрессирования обрастают психопатологической симптоматикой, складывающейся в картину неврастенического, ипохондрического, сенестопатического и других синдромов.
Лечение. В начальной стадии проводится рациональная психотерапия: устранение имевшихся ошибочных сексуальных действий и предварительное проигрывание стереотипа, обеспечивающего проведение полового акта. Последний может быть сначала неполноценным, но должен включать все необходимые для самого больного и его партнера элементы— интроитус (на первых этапах как минимум вестибулярный), фрикции, эякуляцию, оргазм. В некоторых случаях психотерапию полезно сочетать с применением симптоматических лекарственных средств, например 1 таблетка (0,025 г)тиори-дазина (меллерил, сонапакс) за 2—3 ч до интимной встречи. На поздних стадиях патологического процесса требуется поэтапное осуществление комплексной лечебной тактики, основанной на подробном изучении особенностей личности и сексуальной опытности обоих партнеров: после предварительной психотерапевтической и медикаментозной (в некоторых случаях также физиотерапевтической) подготовки проводится основной этап сексуальной реабилитации (с применением всего терапевтического арсенала вплоть до съемных протезов-эректоров).
Прогноз благоприятный при своевременном оказании профессиональной сексологической помощи.
Половые извращения (половые перверсии, парафилии) — нарушения направленности полового влечения или условий его удовлетворения. К ним относятся полоролевые перверсии, обусловленные искаженным (патологическим) стереотипом полоролевого поведения. К ним относится сексуальное удовлетворение, получаемое при условии жестокого обращения с партнером (садизм) или, наоборот, страданий, причиняемых им (мазохизм). Другую группу составляют половые извращения, при которых половое влечение направлено на неадекватный объект или нормальная сексуальная активность с партнером замещается суррогатными действиями: сексуальное влечение к самому себе (нарциссизм), животным (зоофилия, скотоложство), трупам (некрофилия), к родственникам (инцестофилия). Перверсии могут проявляться в стремлении обладать каким-либо предметом (фетишем), принадлежащим другому лицуй вызывающим половое возбуждение (фетишизм), в частности, влечением к обуви (ретифизм), стремлением носить одежду противоположного пола (транвестизм). С этой формой граничит влечение к куклам или статуям (пигмалионизм). Половые извращения могут проявляться в совершении таких суррогатных действий, как обнажение перед незнакомыми лицами (эксгибиционизм), созерцание интимных отношений, половых органов, уринации или дефекации (вуайеризм). В третью группу входят перверсии, при которых половое влечение направлено на лиц «несоответствующего» возраста: детей (педофилия), подростков (эфебофилия) и престарелых (геронтофилия). Четвертая группа половых извращений включает влечение к лицам своего пола (гомосексуализм мужской — уранизм, мужеложство, педерастия и женский — лесбийская любовь, сапфизм).
Ощущение принадлежности к противоположному полу со стремлением сменить паспортный пол и провести хирургическую коррекцию (транссексуализм) не относится к половым извращениям и в определенных случаях может получить соответствующее юридическое признание.
Отдельные половые извращения могут сочетаться как с нормальным половым влечением (например, при бисексуализме), так и с другими перверсиями в самых разнообразных комбинациях. Для половых извращений характерны качественные изменения полового влечения и поведения с частичным или полным замещением ими нормальной половой жизни.
Этиология, патогенез. Существующие теории (генетическая, неврогенная, нейрозндокринная, условно-рефлекторная, психоаналитическая и др.) объясняют лишь отдельные звенья в целостном механизме формирования полового извращения. Половое влечение формируется в процессе постнатального онтогенеза и определяется взаимодействием социально-психических факторов и биологической почвы, которая нередко оказывается деформированной в пре-натальном периоде. Наиболее полно патогенез половых извращений объясняет дизонтогенетическая концепция, которая рассматривает перверсии как результат искажений индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе. Нарушения половой дифференцировки структур мозга в период внутриутробного развития могут вести к транссексуализму и деформации полоролевого поведения. Личностные особенности или психологические расстройства, влияние микросоциального окружения, искажения полоролевого поведения, а также нарушения темпов и сроков психосексуального развития (преждевременное или задержанное формирование сексуальности) — основные факторы, в результате сложного взаимодействия которых формируются половые извращения.
Лечение половых извращений представляет значительные трудности и целесообразно только при наличии у пациента твердой установки на терапию. Оно должно быть длительным и комплексным, включать в себя разнообразные психотерапевтические методики и ориентироваться не только на погашение патологического влечения и формирование адекватного, но и на преодоление коммуникативных расстройств и обучение общению с лицами противоположного пола. С целью временного ослабления влечения могут применяться нейролептики. Гормональные препараты влияют лишь на выраженность влечения, не оказывая влияния на его направленность, и поэтому их применение может усугубить тяжесть расстройства.
Прогноз в большинстве случаев сомнителен. Профилактика извращений включает в себя предотвращение различных патогенных влияний, способствующих искажению полового влечения, и проводится по трем направлениям: во-первых, ранняя диагностика и своевременное лечение у детей и подростков психических заболеваний, обусловливающих преждевременное чсихосексуальное развитие; во-вторых, с самого раннего возраста профилактика у детей нарушений коммуникации; в-третьих, предотвращение растления и совращения, в том числе доступа к порнографическим изданиям.
По законодательству мужской гомосексуализм уголовно наказуем. Другие половые извращения не предусматриваются специальными статьями уголовного кодекса, но могут подпадать под действие статей, карающих за истязание, половое сношение с несовершеннолетними, развратные действия, хупиганство.
Половые девиации — отклонения от общепринятых (в пределах этнической культуры и т. д.) форм полового поведения. В отличие от половых извращений они свойственны нормальной сексуальности, не являются патологией и обычно играют роль дополнительных аксессуаров в половой жизни.
Мастурбация (онанизм) — суррогатная форма полового удовлетворения путем раздражения эрогенных зон (обычно генитальных), завершающегося оргазмом. Практикуется в период юношеской гиперсексуальности как компенсаторный вариант сексуального удовлетворения, обусловленный пробуждением половой сферы тогда, когда индивидуум еще не достиг социальной зрелости и самостоятельности. При психозах и невротических развитиях наблюдается персевератор-но-обсессивная мастурбация (дифференцируется по отрыву от естественной мотивации вплоть до полного отсутствия либидо и оргазма, иногда практикуется открыто, в присутствии посторонних, обычно входит в структуру психопатологических синдромов — бредовых и др.). В ряде случаев мастурбация может рассматриваться как болезненное искажение влечения или свидетельствовать о наличии какой-либо нереализуемой перверсии, если она является предпочитаемой формой сексуального удовлетворения у взрослого человека, имеющего возможность совершать нормальные гетеросексуальные половые акты.
Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности прекращается с началом половой жизни в большинстве случаев без отрицательных последствий, но у тревожно-мнительных личностей могут наблюдаться преходящие затруднения в начале половой жизни, обусловленные главным образом она-нофобией, при появлении которой может потребоваться психотерапия. При персевераторно-обсессивных формах мастурбации —лечение основного заболевания.
